ai 萝莉 仙方生存饮加减疗养唑来膦酸相关性下颌骨坏死1例
【病史摘录】ai 萝莉
药物相关性颌骨坏死是双膦酸盐类药物潜在的严重不良反馈，以坏死骨显露、软组织脓肿至出现瘘管和足够性难堪为主要临床进展。双膦酸盐类药物四肢恶性肿瘤骨转化一线疗养用药，频年由其激发的药物相关颌骨坏死发生率有所升高，而临床繁难有用疗养技能，值得引起随和。说明本病临床进展，与中医古籍中“骨槽风”雷同，现在尚枯竭中医药论治该病的临床报谈。先容1例乳腺癌骨转化患者应用唑来膦酸后导致下颌骨坏死，经外科手术及抗感染等疗养后复发加剧的病例，通过中医辨病辨证迎合股，探讨为浩气无力托毒出门，导致败骨内留，局部毒热瘀邪相搏结，治以托里透脓、清热解毒、活血止痛，处方以仙方生存饮为主加减化裁，经5个月的疗养使患者局部症状消失，坏死骨零落，破溃处愈合，取得了细致疗效。但愿借此病例为药物相关性颌骨坏死的疗养提供念念路。
【重要词】
下颌骨坏死; 双膦酸盐; 骨槽风; 中医药疗法; 仙方生存饮
【安妥阅读专科】
肿瘤
【绪言】
双膦酸盐类药物四肢骨转化一线疗养用药，临床应用等闲。药物相关性颌骨坏死（medication-related osteonecrosis of the jaw，MRONJ）是该类药物的严重不良反馈，频年来发病率不休增高［1］，临床进展为坏死骨显露、软组织肿胀、脓肿至出现瘘管和足够性难堪，其骨子为颌骨骨质的进展性破损和坏死，因其发病隐退，易被临床淡薄而产生严重成果。由于MRONJ发病机制尚不解确，西医疗养该病多聘请对症疗养。本病可包摄于中医“骨槽风”界限。本文报谈1例乳腺癌骨转化患者应用唑来膦酸后并发下颌骨坏死的临床病例，经手术及药物疗养失败，最终通过中医药疗养取得了细致疗效，但愿借此为药物相关性颌骨坏死的疗养提供念念路。
【临床贵寓】
一、病例先容
患者杨某某，女，64岁。2019年1月8日主因“下颌骨处渗脓血液，红肿难堪1年半余”就诊于北京中医药大学东直门病院血液肿瘤科门诊。面前症见左下颌骨骨髓炎处大面积红肿，难堪明显，溢脓血性分泌物，量多，口内迂腐味，伤口不愈合酿成窦谈，下唇麻痹，满身乏力，忧念念神伤，时有发烧，纳差，眠差，轻度便秘，舌淡胖，舌苔微腻，脉千里弦细。专科查验见颌面部驾驭不合称，左侧颌面部窦谈外口大小约5 mm×5 mm，与口腔内重迭，经口可探及骨面，下颌要津行径度及启齿稍受限，颈部淋凑趣肿大。
患者2012年8月于山东大学皆鲁病院行左乳腺癌修订根治术，病剖析诊为（左乳）浸润性导管癌。2013年1月发现乳腺癌骨转化，转化部位为胸、腰椎，静脉滴注唑来膦酸打针液抗骨转化，用量为4 mg/次，每28天1次，握续疗养4年余，时间互助口服内分泌疗养药物。2017年4月末拔牙后出现创口久不愈合，局部溢脓不啻，于当地病院行颌面部X线查验，见牙缺失，牙槽骨及左下颌骨质破损，伴死骨酿成及软组织肿胀（图1）。合股其临床症状，既往病史及用药史，确诊为药物相关性颌骨坏死。立时停用唑来膦酸，行颌骨病灶搔刮及清创手术，并予抗感染、漱口液杀菌等疗养。术后症状仅缓解1月余便复发，症见左下颌面部红肿难堪，溃液不啻，患者迤逦于当地行中西医合股疗养1年半余，病情缓缓加剧。2018年12月复查颌面部X线，与前片对比见牙槽及下颌骨骨质进一步侵蚀破损，范围较前明显扩大（图2），遂就诊于我科。
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注： 见溶骨性骨质破损，团块状死骨酿成（箭头所示）。
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注： 见左下颌骨大面积侵蚀破损，累及范围较前增大。
二、补助查验
全景片在判断早期病变方面明锐度欠安，现在锥形束CT（cone beam computed tomography，CBCT）为MRONJ诊治经过中影像学查验的首选。该患者首诊时在外院未作念CT，但全景片不错明晰看到左下颌骨骨质的破损。必要时还可补助MRI、骨扫描或PET，以更全面地评估所波及的骨和软组织。
三、中西医会诊与会诊依据
中医会诊：①乳岩，②骨槽风；证属气虚血瘀、热毒壅聚型。会诊依据：药物相关性颌骨坏死为典型的当代药物相关不良反馈，在中医文籍中当然无从纪录，但说明其临床进展，似乎不错与“骨槽风”“牙槽风”“穿腮发”等疾病相对应。骨槽风，病在牙槽骨，以牙槽骨腐坏，甚或有死骨酿成为其特征。证见耳前腮颊之间红肿、难堪，溃口流脓，脓中带有腐骨，日久难愈。临床上以下颌骨为好发部位。
中医证候会诊依据：患者为中老年女性，既往恶性肿瘤病史5年，慢性病程，多程抗癌疗养后耗伤气血，浩气亏虚，平素多忧愁念念虑悲悼，食少眠差，脾虚无力运化，常感乏力疲顿。患者自2013年发现骨转化后驱动静脉打针唑来膦酸疗养，积存剂量达208 mg。唑来膦酸代谢沉着，半衰期长，具有高度骨亲和性，优先与革新率高的骨骼合股，而颌骨骨改建较其他骨质更为活跃，成骨和破骨代谢率高，故药物多千里积在颌骨处［2］，日久致局部骨骼受损。颌骨受损撅断，瘀血不行，气血运行不畅，筋骨失养，侵蚀范围缓缓增大；患者平素对牙齿保护不周，拔牙后处分不妥，风火邪毒乘蛀牙牙痈之势俟机侵入，循少阳阳明之经上灼，致瘀热毒搏结，气滞血瘀，聚而成形，故见局部红肿热痛；积热于中，蓄毒不流，致肌败骨腐、内溃酿脓，脓溃后穿刺骨板，外达皮肤，酿成瘘管；患者癌毒未清，浩气衰弱，东谈主体平常的排异反馈无力鼓吹腐骨排出，甚至闭门留寇、恒久为患，病灶久不愈合。窦谈口流脓渗液，点滴不尽，脓液皆为气血化生，久病耗伤阴血，气随脓液外脱，则气血阴阳俱虚，皆由浩气无力托毒出门，败骨内留所致。辨证为气虚血瘀，热毒壅聚。
西医会诊：①乳腺癌骨转化，②药物相关性颌骨坏死。
西医会诊依据：①手术病理收尾示：（左乳）浸润性导管癌，Ⅲ级（2012年8月，山东大学皆鲁病院，病理号：20748.12）。②全身骨扫描示：骨转化（2013年1月，山东大学皆鲁病院）。③颌面部X线查验示：牙槽骨及左下颌骨质破损，伴死骨酿成及软组织肿胀（2017年7月，山东大学皆鲁病院）。④临床进展：颌面部区域伤口久不愈合，酿成瘘管，经瘘管可探及骨质，且已握续8周以上。⑤静脉打针唑来膦酸打针液4年余，颌骨区域无辐射性疗养史且不存在肿瘤及肿瘤转化性疾病。基于上述确诊为药物相关性颌骨坏死［3］。
四、侵犯门径
首诊（2019年1月15日）：治以托里透脓、清热解毒、活血止痛，处方以仙方生存饮为主加减，具体药物：黄芪60 g，金银花60 g，当归15 g，赤芍30 g，乳香6 g，制没药6 g，陈皮6 g，白芷10 g，防风10 g，天花粉12 g，浙贝母10 g，皂角刺6 g，薏苡仁30 g，清半夏8 g，桔梗10 g。７剂，逐日１剂，水煎，分夙夜两次口服。为加强局部疗养作用，互助中成药梅花点舌丸（山西双东谈主药业）3丸，逐日１次，含服以清热解毒、消肿定痛；云南白药胶囊2粒，翻开后取内容药粉逐日2次局部外用以止血止痛。
二诊（2019年1月22日）：服药后下颌骨窦谈口排脓增多，迂腐，仍觉局部难堪，精神好转，时有乏力，纳可，大便较前改善，眠欠安，舌淡胖，苔白，脉千里。中药处方：黄芪100 g，金银花30 g，当归15 g，赤芍30 g，制乳香6 g，制没药6 g，陈皮6 g，白芷10 g，防风10 g，天花粉15 g，浙贝母10 g，皂角刺6 g，白花蛇舌草30 g，延胡索15 g，法半夏6 g，土鳖虫1 g，甘草10 g。７剂，逐日１剂，煎吃法同上。患者因不顺应梅花点舌丸的滋味，已自行停用。云南白药胶囊亦自行停用。
三诊（2019年2月19日）：下颌骨处红肿热痛症状较前简洁，分泌物进一步排出，偶有发麻发痒，大便不成形，小便调，舌淡红，苔薄白，脉千里。中药处方：黄芪150 g，金银花30 g，当归15 g，赤芍30 g，制乳香6 g，制没药6 g，白芷10 g，防风10 g，天花粉15 g，浙贝母10 g，皂角刺6 g，川芎15 g，白花蛇舌草30 g，玄参10 g，土鳖虫1 g，甘草10 g。14剂，逐日1剂，煎吃法同上。
本病例为乳腺癌骨转化的患者恒久应用唑来膦酸所致的一种相当骨槽风。基于中医表面，治以托毒扶正促进死骨排出，清热解毒直折其势，活血通经消其肿痛，佐祛风、化痰、散结之品，令血气融和，肿消肉活，待败骨排出后则窦谈终得愈合，故处方以仙方生存饮加减。一诊时予梅花点舌丸含服加强清热解毒、消肿止痛之力，但其药性寒凉，不宜久服；予云南白药胶囊局部外敷止血、活血止痛。二诊时，去桔梗、薏苡仁，用黄芪100 g增强益气托毒之效，加白花蛇舌草配伍金银花，清热解毒散结，加多荡涤热毒邪气之功；易清半夏为法半夏，增强燥湿之功，法半夏经甘草炮制，燥湿化痰而不伤大体；加延胡索增强行气、止痛、活血之效；加土鳖虫破瘀血、软坚散结，有续筋接骨之功；甘草清热解毒，健脾胃，并并吞诸药。三诊时去法半夏、延胡索、陈皮，黄芪加量至150 g，重用黄芪托毒生肌，祛腐生新，正虚则脓液排出不畅，黄芪加量后脓肿排出较前增多；加玄参清热凉血，滋阴降火，解毒散结；加川芎为血中之气药，能活血行气，祛风止痛。
五、疗效转归
后守方辨证加减，该患者在门诊端正服药编削5个月后，局部症状消失，复查颌面部X线片见死骨与周围组织松离，旯旮骨组织设置再生（图3）。2019年7月初，患者左下颌已坏死的骨骼自行由牙根脱出，大小约3×1×1 cm3，呈黄白色（图4），窦谈愈合，已无脓水流出。后患者间隔有牙根一丝泛脓，继以益气养血、托毒排脓、活血止痛之法编削之，重在顾护脾胃，间以仙方生存饮方为主加减化裁，继服汤药半年后，已无口腔内溢脓溢液，随访至2021年11月未复发，溃破外口已收，唯局部留一凹下疤痕（图5）。
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注： 坏死骨零落前，（蓝箭头）见死骨缓缓松离脱出；（红箭头）旯旮骨组织设置再生，骨密度较前增高，骨质破损未进一步彭胀累偏激他部位。
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注： 软组织愈合细致，唯局部留一凹下疤痕。
【临证体会】
双膦酸盐（BPs）相关性颌骨坏死2003年在好意思国口腔颌面外科杂志上被初次报谈［4］，自后发现除了BPs，还有地舒单抗等其他抗骨罗致药物以及肿瘤疗养中的抗血管生成药物如贝伐珠单抗、酪氨酸激酶箝制剂舒尼替尼等也不错引起雷同的颌骨坏死，2014年稳重将该病改名为药物相关性颌骨坏死［5］，使用相关药物的恶性肿瘤患者MRONJ发病率高达15%［6］。MRONJ被界说为难以诊治的骨显露，对于其发病机制主要有骨重建箝制、血管生成箝制、口腔微生物感染、免疫箝制、细胞毒性等几种主流假说［7-10］，箝制破骨细胞活性、干扰骨罗致、局部缺血缺氧及微轮回败落在其中起到了紧要作用。据打听，患者平均发病年齿在（66.5±4.7）岁，病变部位多位于下颌骨，其次是上颌骨或双颌［11］，侵入性牙科操作如拔牙是最大的危机密素；其发生与药物剂量、握续时候呈正相关，恶性肿瘤患者静脉打针唑来膦酸而导致的颌骨坏死占主要部分［12］。西医疗养该病多聘请对症疗养，包括予以抗生素或抗菌药局部冲洗、限度难堪、手术清创或吊销坏死骨、颌骨部分或扩大切除术等，但疗效欠佳，药物疗养无效或术后容易复发［13-14］，大范围切除会导致长久性骨缺损，影响好意思不雅及颌骨要津开合功能。
仙方生存饮出自《校注妇东谈主良方》，薛己言其“治一切疮疡，未成者即散，已成者即溃，又止痛消毒之良剂也”［15］，乃疡门开手攻毒第一方。在原方的基础上加黄芪一味为君药，用量60～150 g，《神农本草经》言黄芪“味甘，微温，主痈疽久败疮，排脓止痛”。都门国医名师周吉利先生以为黄芪可应用于疮疡初起、成脓、溃后各期，未成脓时使毒清除于无形，成脓期托毒出门，脓溃后令肌生肉长，临证常黄芪、金银花等量或黄芪倍金银花同用［16-17］。金银花为疮科圣药，功擅清热解毒疗疮。当归、赤芍、乳香、没药为行血之药，活血化瘀通络，消肿止痛。当归和血补血，与黄芪相伍，取当归补血汤之意，使有形之血生于无形之气，托里扶正，有助于生肌收口；赤芍清热凉血，活血消瘀；乳香、没药善活血止痛，张锡纯在《医学衷中参西录》中言其“凡心胃、胁腹、肢体、要津诸痛皆能治之”。然血无气不行，加入陈皮、桔梗辛香理气，疏其郁滞，使腐去腾达。薏苡仁健脾利湿，清热排脓，加速上皮和肉芽组织细致滋长；加风药逐邪，防风遍行满身，为风药中之润剂，白芷祛风止痛，消肿排脓，擅治牙龈脸颊肿痛，说明“风药壮气”表面，二药配伍不错饱读励气血，使浩气焕发，随风药之饱读荡，以托邪出门。清半夏辛温而散，纵贯皮肉之中，涤除腠理中之顽痰。浙贝母清热化痰，软坚散结，消未成之脓；天花粉既能清热化痰，又可养阴。皂角刺，别号悬刀，古东谈主以为其能代刀切，有消肿托毒、排脓之功，可作念诱骗之时尚也。
《外科全生集》曰“骨槽风生于牙关开合处，名颊车穴”，是牙槽骨腐坏之证，局部多有明显的红肿难堪，溃口流脓，病程较长，日久难愈，可见脓中带有腐骨。临床上以下颌骨为好发部位，下颌骨骨质坚毅细腻，气血周流不如上颌骨之通利，因此易闭塞凝滞为病。本证属外科顽症之一，《医宗金鉴》骨槽风条下曰：“此证属在筋骨阴分，故初起肿硬难消，溃后疮口难合，多致不救”，足见其坚贞难治，罹患后或长治不愈，或愈后易致面部残损。《疡证心得集》曰：“夫骨槽风之证，固有传变而成者矣，亦有非传变而成者”，若邪毒壅盛，化热化火，腐蚀肌骨，治宜清热解毒，消肿溃坚，活血止痛，方选仙方生存饮加减用之。正如《类证治裁》曰：“骨槽风名穿腮毒，生耳下及项，由小核渐大如胡桃，齿龈肿痛，牙关紧迫，用鹅翎探吐风痰，内服黄连解毒汤、仙方生存饮”，黄连解毒汤同理意在泻火解毒；若初起热不盛者，可选清阳散火汤祛风散火治之。若阳气不及，寒凝痰滞，或过服寒凉而凝结者，证在筋骨阴分，肿块坚毅难消，治宜温阳补血，散寒通滞，方选骨槽风汤（出自《春脚集》）加减，即阳和汤原方的药物构成。病久而深者，其病多虚，《医宗金鉴》言“有硬肿日久失治，不可尽消者，脓势将成，宜用中庸汤托之”，方选中庸汤益气补血，补虚托毒。
综上，本文通过例如分析中医药疗养药物相关性颌骨坏死验案，为疗养该病提供临床念念路。跟着抗骨罗致及抗血管生成药物使用的增多，改日该病的发病可能进一步增多，而中医药在这方面将大大有四肢。中医药的疗养旨在培其浩气，败其邪毒，使浩气足则饱读邪出门，促进坏死骨排出及骨质设置，改善局部红肿难堪、脓溃不敛等症状，让使用BPs等药物的患者在取得疗养增益的前提下退避或减少药物毒副反馈。此外，在使用该类药物前应进行通例的口腔查验，用药时间应进行每6或12个月依期的口腔随访，用药跨越3年的患者，在牙槽手术前应停用该类药物至少3个月［1，18］，同期应喜爱临床布道，在药物疗养经过中应尽量幸免有创的口腔疗养操作，有助于退避骨坏死的发生。
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